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關于我市醫保基金運行情況的調研報告
2017-08-11 16:24:43   來源:   評論:0 點擊:

  關于我市醫保基金運行情況的調研報告
 
  --2017年5月31日在潛江市第八屆人民代表大會常務委員會第三次會議上
 
  市人大法制委主任委員  谷  民
 
  主任、各位副主任、各位委員:
 
  根據市人大常委會2017年工作要點和分月安排,5月10日,市人大常委會副主任洪秀波帶領部分市人大常委會組成人員、法制委員會成員對我市醫保基金運行情況進行了調研,實地察看了市中醫院、市醫保局,聽取了市人社局關于我市醫保基金運行情況的匯報并進行了座談交流,現將有關情況報告如下:
 
  一、基本情況
 
  我市基本醫療保險保障體系主要由城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)、原城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱原居民醫保)和原新型農村合作醫療(以下簡稱原新農合)三部分構成。
 
  (一)職工醫保。全市參保8.15萬人,參保率96.47%。2016年基金收入23963.97萬元,基金支出14463.78萬元,基金當期結余9500.19萬元,累計結余30800.82萬元,基金累計結余可保障月數為19個月。
 
  (二)原居民醫保。全市參保12.09萬人,參保率100%。2016年基金收入6259.33萬元,基金支出5489.63萬元,基金當期結余769.7萬元,累計結余14884.88萬元,基金累計結余可保障月數為22個月。
 
  (三)原新農合。全市參保70.78萬人,參保率100%。2016年基金收入38220.44萬元,基金支出36234.32萬元,基金當期結余293.25萬元,累計結余11759.94萬元。
 
  二、主要做法
 
  自我市實施基本醫療保險制度改革以來,市人社局對醫保基金嚴格實行“收支兩條線”和專款、專戶、專用的財務管理制度,采取收支分離、管用分離、錢賬分離和用撥分離的運行機制,規范和完善了財務管理模式,確保了基金安全平穩運作。
 
  (一)加強基金監管,確保基金安全運行。一是實行基金一級結算,減少基金收支環節;加強報表預警分析,加強基金運行管控,有效防范和化解基金運行風險。二是修訂完善醫保審核和結算管理制度等規章制度,梳理規范各項審批事項的申報、審查等流程。推行“縱向負責、橫向監督”的工作機制,同時建立了從收入到支出、從主管領導到工作人員的權責分明的內部控制制度。
 
  (二)深化醫保改革,解決基金運行難題。一是開創了 “總額控制下的單病種定額結算”的基金管理模式,改“模糊化”管理為“精算化”管理,進一步完善了我市醫療保險基金結算管理。二是建立了標準化、實時化、安全化的醫療保險信息系統,實現了醫保業務數據的實時傳輸。同時,與78家省內定點醫療機構簽訂了異地就醫聯網即時結算服務協議,實行“五工作日辦結制”,簡化了參保患者轉院(診)、急診的辦理流程,解決了異地就醫“墊支多、報銷繁”的難題。
 
  (三)嚴格機構管理,規范定點機構服務。采取每年與定點醫藥機構簽訂“協議”的管理方式,并實行百分制量化考核。同時,嚴格把住“三關”,加強對住院行為的管理,即把好住院病人關,杜絕冒名頂替住院;把好住院病種關,嚴格執行單病種定額結算管理標準;把好“三大目錄”執行關,重點稽查定點醫療機構落實情況,有效避免醫保基金流失。近年來,共查處定點零售藥店擺放銷售日化生活用品56起,定點醫療機構大處方、亂檢查、濫收費124起,分解住院、掛床住院38起,挽回醫保基金損失300余萬元。
 
  (四)建立長效機制,打擊醫保欺詐行為。一是在全市所有慢性病門診定點藥店安裝了視頻監控系統,實時查看其藥品擺放和銷售情況。二是建立了防治長效機制,凡發現定點醫療機構有違紀違規行為的,視情節嚴重程度進行處罰,所有的罰沒收入全部劃入醫保統籌基金。三是在全市各定點醫療機構和定點零售藥店設置了專門的舉報投訴電話和信箱,對群眾反映的案件線索,做到件件調查,實名舉報100%反饋。四是上線醫療服務行為網上監控系統,進一步規范醫保醫療服務行為,實現對違規醫療行為事前提醒、事中告誡和事后審定的功能,確保基金安全有效運行。2016年,共查處13家定點醫療機構和52家定點零售藥店存在違紀違規行為,涉及金額136.96萬元,違紀違規金額已全部追繳至醫保基金。
 
  (五)狠抓隊伍建設,提升管理服務水平。一是實行 “學習講堂”和“學習考試”制度,采取分管領導領學、各科室輪流學等多種形式,全面提升全體干部職工政治業務綜合素質。二是全面推行首問負責制、限時辦結制、責任追究制和“窗口之星”評比活動,進一步改進和提高了工作作風、服務意識和辦事效率。三是設立專門的咨詢電話和群眾意見箱,公布監督電話,接受社會監督,不斷地提升服務水平,確保醫保工作科學化、規范化、秩序化。
 
  三、存在的問題與困難
 
  (一)基金擴面征繳難度大。一是非公有制經濟組織大都屬小微企業,員工數量少、用工期限短、流動性大、勞動關系建立不規范,擴面操作難度大。二是部分企業經營不景氣、虧損嚴重,出現欠費現象。三是有的單位和員工參保意識不強,法人代表過分追求自身利益,為員工參保和繳費的積極性不高。
 
  (二)市域外醫療費用控制難。我市市域內定點醫療機構住院費用采取“總額控制下的單病種定額結算”管理模式,而省級定點醫療機構住院費用結算仍采取“據實結算”的管理模式,再加上對其缺乏有效的調控和監管手段,導致市域外住院醫療費用逐年增高,基金運行風險逐年增加。
 
  (三)醫保繳費政策有待完善。靈活就業人員每人每年需繳納1782元醫保費,城鄉居民每人每年僅需繳納120元,兩者之間的個人繳費標準相差近十五倍,導致參加職工醫保的靈活就業人員不斷流向城鄉居民醫保,造成職工醫保參保人數不斷減少,基金抗風險能力不斷減弱。
 
  (四)工作經費嚴重不足。一是人員經費和日常辦公經費不足。原醫保局和原新農合整合后工作人員將增至74人,2017年人員經費和日常辦公經費嚴重不足。二是醫保網絡改造維護費用不足。按照省政府要求,我市需要進行整合城鄉居民基本醫療保險信息管理系統、改造異地就醫聯網結算平臺、建立覆蓋市、鎮、鄉、村的四級管理服務信息系統,財政已納入預算經費與所需費用相距甚遠。
 
  四、意見和建議
 
  (一)進一步提高思想認識,強化責任落實。醫療保障是社會保障體系中重要的組成部分,是人民群眾關心、社會關注的焦點問題,相關部門要進一步提高認識,要以人民為中心,以便民為出發點,強化責任,狠抓落實,保障醫保基金安全有效運行。
 
  (二)進一步建立健全機制,加強基金監管。要根據醫保政策規定和工作實際,健全工作制度,規范辦事程序,提高工作效率和服務質量;加強對定點醫院和定點藥店的監督檢查,及時發現問題,杜絕漏洞;加大依法查處和打擊套取、騙取基金犯罪行為的力度,確保基金安全高效運行。
 
  (三)進一步強化征繳措施,擴大基金征繳面。要建立人社部門牽頭、相關部門協作配合、全社會共同參與的整體聯動工作機制,促進醫療保險擴面征繳工作向縱深拓展。要創新宣傳思路和方法,加大宣傳工作力度,提高廣大群眾對醫療保險相關法律法規政策的認知度,加快城鎮醫療保險向非公有制經濟組織及各類就業人員延伸,實現應保盡保。
 
  (四)進一步完善醫保政策,提高醫療保障水平。要根據市域醫保工作實際情況,適時對醫保征繳標準、醫療報銷范圍及標準進行合理調整。要探索實現城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險、大病醫療保險和醫療救助政策“無縫銜接”,完善醫療保障政策體系,提高醫療保障水平。
 
  (五)進一步加強隊伍建設,提升管理服務水平。要加快醫保信息系統工程建設,全面提升醫療保險信息化管理水平。要加快經辦機構建設,將工作經費納入本級財政預算,配齊醫保經辦機構人員編制,同時要不斷提高工作人員責任意識和工作水平,提升管理服務水平。
 
  

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